Epistaksis Tedavisi: Anterior ve Posterior Kanama Yönetimi

Epistaksis, burun boşluğundan kaynaklanan kanamanın tıbbi terimidir. Halk arasında "burun kanaması" olarak bilinen bu durum, KBB pratiğinde sık karşılaşılan acillerden biridir ve doğru yaklaşımla büyük çoğunluğu ofis koşullarında çözüme kavuşturulur. Epistaksis vakalarının %90'ından fazlası anterior (ön), geri kalanı ise daha karmaşık tedavi gerektiren posterior (arka) tiptedir.

Bu kapsamlı tedavi rehberinde epistaksisin sınıflaması, ileri tanı yöntemleri, modern tedavi seçenekleri (koterizasyon, tampon, endoskopik arter ligasyonu, embolizasyon), antikoagülan kullanan hastalarda tedavi yaklaşımı ve tekrarlayan epistaksislerin önlenmesine yönelik kanıta dayalı bilgileri bulacaksınız.

Epistaksis: Tanım, Sınıflama ve Epidemiyoloji

Epistaksis kelimesi Yunanca "epi" (üzerinde) ve "stazo" (damlamak) köklerinden gelir. Hayatı tehdit eden masif kanamalardan, kendi kendine duran küçük damlamalara kadar geniş bir spektrumu kapsar. ABD ve Avrupa verilerine göre genel popülasyonun yaklaşık %60'ı yaşamı boyunca en az bir epistaksis epizodu yaşamakta; bunların %6'sı hekime başvurmakta, %1,6'sı hastane yatışı gerektirmektedir. Türkiye'de KBB acillerine başvuruların %3-5'ini epistaksis oluşturur.

Anatomik Sınıflama

Anterior epistaksis: Septumun ön-alt bölümündeki Little alanı ve Kiesselbach pleksusu kaynaklıdır. Eksternal karotis (yüz ve maksiller arter dalları) ile internal karotis (etmoidal arterler) arasındaki anastomoz bölgesidir.
Posterior epistaksis: Sfenopalatin arter, posterior nazal arter ve Woodruff pleksusu kaynaklıdır. Yaşlı, hipertansif ve antikoagülan kullanan hastalarda daha sık görülür; transfüzyon ve cerrahi müdahale ihtiyacı yüksektir.

Yaşa Göre Dağılım

İki belirgin pik yapar: 2-10 yaş arası çocuklar ve 50-80 yaş arası yetişkinler. Çocuklarda anterior, yaşlılarda posterior kanamalar baskındır.

Etyoloji: Epistaksise Yol Açan Faktörler

Epistaksisin nedenleri lokal ve sistemik olarak iki grupta incelenir; çoğu vakada birden fazla faktör bir aradadır.

Lokal Faktörler

Mukozal travma (burun karıştırma, sümkürme, yabancı cisim)
Kuru ve soğuk hava — mukoza atrofisi ve çatlamalar
Akut viral rinit, alerjik rinit, kronik sinüzit
Septoplasti, FESS gibi cerrahiler sonrası
Septum deviasyonu, septal spur ve perforasyonlar
Kortikosteroid nazal spreyler (yanlış uygulama tekniği)
Kokain ve diğer inhale madde kullanımı
Anjiyofibrom, papillom, skuamöz hücreli karsinom

Sistemik Faktörler

Hipertansiyon (özellikle kontrolsüz)
Antikoagülan ve antiplatelet ajanlar: warfarin, DOAK, aspirin, klopidogrel
Karaciğer sirozu, kronik böbrek yetmezliği
Trombositopeni, trombosit fonksiyon bozuklukları
Lösemi, lenfoma, multipl miyelom
Hemofili A/B, von Willebrand hastalığı
Herediter hemorajik telenjiektazi (HHT / Osler-Weber-Rendu)
Gebelik (hormonal vazodilatasyon)

Çevresel Tetikleyiciler

Yüksek irtifa, klimalı/kalorifer çalışan kuru ortamlar, hava kirliliği ve mesleki maruziyetler (kimyasal buhar, toz) mukozayı zayıflatır.

Tanı Süreci: Anamnez, Muayene ve İleri Tetkikler

Epistaksis yönetiminde doğru tedavi, doğru tanıya bağlıdır. Hasta başvurusunda izlenmesi gereken sistematik yaklaşım şudur:

1. Anamnez

Kanamanın hangi taraftan, ne sıklıkta ve ne kadar süredir olduğu
Travma, allerji, üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsü
İlaç kullanımı (özellikle kan sulandırıcılar)
Eşlik eden hastalıklar (HT, KC/böbrek hastalığı, kanser)
Aile öyküsü (HHT, hemofili)

2. Fizik Muayene

Burun spekulumu ve fleksibl/rijit nazal endoskopi ile her iki burun kavitesi sistematik incelenir. Kanama odağı, mukoza durumu, septal patolojiler, kitle ve yabancı cisim varlığı değerlendirilir.

3. Laboratuvar ve Görüntüleme

Tam kan sayımı, PT/INR, aPTT, trombosit fonksiyon testleri
KC ve böbrek fonksiyon testleri
Kan grubu (transfüzyon olasılığı için)
Tekrarlayan, tek taraflı veya kitle şüphesi olan vakalarda paranazal sinüs BT/MR
HHT şüphesinde Curaçao kriterleri ve genetik test (ENG, ACVRL1, SMAD4)

Epistaksiste Modern Tedavi Algoritması

Tedavi; basit ilk yardımdan endovasküler embolizasyona uzanan basamaklı bir yaklaşımla uygulanır. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) 2020 kılavuzu aşağıdaki algoritmayı önerir:

Basamak 1: İlk Yardım ve Konservatif Tedavi

Hastayı dik oturt, başı hafifçe öne eğ
Burun yumuşak kısmını 15 dakika kesintisiz sık
Topikal vazokonstriktör (oksimetazolin) emdirilmiş pamuk
Soğuk uygulama, sakinleştirici yaklaşım

Basamak 2: Topikal Hemostatikler ve Koterizasyon

Konservatif yöntem yetersizse traneksamik asit emdirilmiş gazlı bezler önerilir. Cochrane meta-analizleri traneksamik asidin tampon ihtiyacını ve tekrar başvuruyu anlamlı azalttığını göstermiştir. Aktif kanayan damar görülürse gümüş nitrat veya bipolar koter ile koterizasyon yapılır.

Basamak 3: Anterior Nazal Tamponlama

Genişleyen sünger tamponlar (Merocel, Rapid Rhino), şişme balon tamponlar veya emilebilir matrisler (FloSeal, Surgicel) kullanılır. Tampon 24-48 saat kalır; profilaktik antibiyotik (toksik şok sendromu önlemek için) önerilir.

Basamak 4: Posterior Tamponlama

Çift balonlu posterior tampon veya Foley kateter uygulanır. Hasta hospitalize edilir, monitörize takip yapılır. Posterior tamponlar hipoksi ve aritmi riski taşıdığından oksijen satürasyon takibi şarttır.

Basamak 5: Endoskopik Sfenopalatin Arter Ligasyonu

Dirençli posterior kanamalarda altın standart cerrahi yöntemdir. Hastanede kalış süresi, tekrar kanama oranı ve transfüzyon ihtiyacı açısından embolizasyona göre daha düşük komplikasyon profili sunar. Başarı oranı %85-95 arasındadır.

Basamak 6: Selektif Embolizasyon

Cerrahiye uygun olmayan, çoklu kanama odağı bulunan veya tümoral kanamalarda girişimsel radyoloji tarafından maksiller arter dallarına selektif embolizasyon uygulanır. İnme, fasiyal nekroz gibi nadir ama ciddi komplikasyonlar mevcuttur.

Antikoagülan Kullanan Hastalarda Epistaksis Yönetimi

Warfarin, DOAK ve antiplatelet ajan kullanan hastalarda epistaksis hem daha sık hem de daha şiddetli görülür. Bu hastalarda yönetim, kanama riski ile tromboz riskinin dikkatli dengelenmesini gerektirir.

Warfarin: INR hedef pencere içindeyse ilaca devam edilir, üstündeyse doz ayarlaması yapılır. Acil reversal için K vitamini ve protrombin kompleksi konsantresi kullanılır.
DOAK (rivaroksaban, apiksaban, dabigatran): Yarı ömrü kısadır; çoğu vakada birkaç doz atlanması yeterlidir. Dabigatran için idarusizumab spesifik antidotu mevcuttur.
Aspirin / klopidogrel: Stent öyküsü olmayan hastalarda kısa süre kesilebilir; stent varsa kardiyolog onayı şarttır.

Bu hastalarda emilebilir hemostatik materyaller (FloSeal, Surgiflo) klasik tamponlara göre daha az mukozal travma oluşturur ve tekrar kanama oranını azaltır.

Tekrarlayan Epistaksiste Önleme Stratejileri

Burun içine düzenli izotonik / hipertonik salin uygulaması
A vitaminli pomatlar, deniz suyu spreyleri
Ortam nemini %40-60'ta tutan nemlendiriciler
Hipertansiyon ve antikoagülan tedavinin titiz takibi
Allerjik rinitte topikal steroid + antihistaminik kombinasyonu
Septal patoloji varsa septoplasti planlanması
HHT hastalarında bevasizumab gibi anti-VEGF tedaviler

Neden Bizden Bilgi Almalısınız?

Sitemiz, epistaksis tedavisinde dünya literatürünü Türk hastasına özgü pratik bilgilerle birleştirir. Her içerik, KBB uzmanı hekim editörlüğünde hazırlanır, EPOS 2020 ve AAO-HNS kılavuzları temel alınarak güncellenir. kbbtedavisi.com.tr olarak hedefimiz, sade ve doğru bilgiyle hastaların kendi sağlık kararlarında güçlü kalmasını sağlamaktır. Daha geniş içerikler için Klinik Uzmanı rehberlerini de inceleyebilirsiniz.

Sıkça Sorulan Sorular

Epistaksis ile burun kanaması aynı şey midir?

Evet. Epistaksis, burun kanamasının tıbbi karşılığıdır.

Epistaksis ne zaman hayati tehlike oluşturur?

Masif posterior kanamalarda, antikoagülan kullanan veya kanama bozukluğu olan hastalarda hızlı kan kaybı şok tablosuna yol açabilir. 20 dakikadan uzun süren her kanama acil değerlendirme gerektirir.

Anterior ve posterior kanama nasıl ayırt edilir?

Anterior kanama tek taraflı ve burun deliğinden dışarı akarken, posterior kanama bilateral olabilir ve büyük oranda boğaza akar. Kesin tanı nazal endoskopi ile konur.

Traneksamik asit her hastada kullanılabilir mi?

Hayır. Tromboz öyküsü, ağır böbrek yetmezliği ve subaraknoid kanama gibi durumlarda kontrendikedir. Hekim değerlendirmesi şarttır.

Posterior tampon ağrılı mıdır?

Evet, rahatsızlık verici olabilir; bu nedenle hastalar genellikle hospitalize edilir ve analjezi sağlanır.

Endoskopik arter ligasyonu sonrası kanama tekrarlar mı?

Tekrar oranı %5-15 civarındadır. Genellikle aynı seansta etmoidal arter dalları da değerlendirildiğinde başarı yükselir.

Embolizasyonun riskleri nelerdir?

Nadir görülen ama ciddi komplikasyonlar arasında inme, geçici fasiyal ağrı, deri nekrozu ve trismus yer alır. Tecrübeli merkezlerde risk %1-2'nin altındadır.

Epistaksisin Patofizyolojisi

Epistaksisin patofizyolojisi; vasküler bütünlük, mukozal bariyer, koagülasyon kaskadı ve sistemik faktörlerin etkileşimine dayanır. Normal mukoza üzerinde ince bir mukus tabakası vardır ve damarlar zengin bir submukozal pleksus oluşturur. Mukozanın incelmesi, damar endotelinin hasarlanması veya pıhtılaşma sisteminin yetersizliği — bu üç bileşenden herhangi birinin bozulması epistaksisi tetikler. Soğuk hava, yüksek irtifa, klima ve ısıtıcı sistemler mukozayı kurutur. Hipertansiyon damar duvarına mekanik stres uygular. Antikoagülan ilaçlar koagülasyon kaskadını zayıflatır. Tüm bu faktörler bir arada bulunduğunda kanama hem daha kolay başlar hem de daha geç durur.

Histopatolojik incelemelerde, sık epistaksis yaşayan hastalarda mukoza altındaki damarların yüzeye anormal yakınlaştığı, kollajen desteğinin zayıfladığı ve mikroanevrizmalar oluşturduğu gösterilmiştir. Bu yapısal değişiklikler, basit önlemlerin neden bazı hastalarda işe yaramadığını ve neden cerrahi müdahaleye ihtiyaç duyulduğunu açıklar.

EPOS 2020 ve AAO-HNS Kılavuzlarının Önerdiği Modern Algoritma

European Position Paper on Rhinosinusitis (EPOS) 2020 ve American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery (AAO-HNS) 2020 kılavuzları, epistaksis yönetiminde standardize bir basamaklı yaklaşım önerir. Algoritma; en az invaziften en invazife doğru ilerler ve her basamağın geçilmesi için açık kriterler vardır.

1. basamak: Doğru hasta pozisyonu, baskı, topikal vazokonstriktör
2. basamak: Aktif damarda koterizasyon (gümüş nitrat veya bipolar)
3. basamak: Topikal traneksamik asit emdirilmiş tampon (artık ilk seçenekler arasında)
4. basamak: Anterior tamponlama (sünger, balon, emilebilir matriks)
5. basamak: Posterior tamponlama + hospitalizasyon
6. basamak: Endoskopik sfenopalatin arter ligasyonu (ESPAL)
7. basamak: Anterior etmoidal arter ligasyonu / selektif embolizasyon

Bu algoritmanın doğru uygulanması; transfüzyon ihtiyacını, hastanede kalış süresini ve tekrar başvuruyu azaltır. Modern KBB pratiğinde, dirençli posterior kanamalarda erken cerrahi (ESPAL), uzun süreli posterior tamponlamaya tercih edilir; çünkü cerrahi morbidite daha düşük, başarı oranı daha yüksektir.

Acil Serviste Epistaksis Yönetimi

Acil servise gelen epistaksis hastasında öncelik ABC (havayolu, solunum, dolaşım) değerlendirmesidir. Masif kanama ile başvuran hastalarda hipovolemik şok riski vardır. Damar yolu açılır, kristaloid replasman başlanır; hemoglobin <7-8 g/dL altında ise eritrosit süspansiyonu planlanır. Hasta dik oturtulur, kıyafetler korunur, kan kaybı görsel olarak takip edilir.

Ekipman olarak; nazal spekulum, frontal ışık veya kafa lambası, endoskop, aspiratör, koter cihazı, çeşitli tampon malzemeleri ve topikal anestezikler hazır bulundurulmalıdır. Topikal anestezi için %4 lidokain + %0.5 fenilefrin karışımı altın standarttır; hem ağrıyı azaltır hem damarsal büzülme sağlar.

Hasta sakinleştirilmeli, tedavi adımları açıklanmalıdır. Anksiyete kan basıncını yükselterek kanamayı şiddetlendirebilir. Gerektiğinde kısa etkili anksiyolitik uygulanabilir, ancak solunum depresyonu açısından dikkatli olunmalıdır.

Komplikasyonlar ve İzlem

Epistaksis tedavisi sonrası gelişebilecek komplikasyonlar:

Septal perforasyon: Çift taraflı koter, agresif tamponlama veya tekrarlayan ataklar sonrası
Sineşi (yapışıklık): Mukoza yüzeyleri arasında bağ dokusu oluşumu, sonradan tıkanıklık yapar
Septal hematom ve abse: Tampon altı kanlanma, drenajla tedavi edilmelidir
Toksik şok sendromu: Tampon kaynaklı, nadir ama hayati. Antibiyotik profilaksisi şarttır
Sinüzit: Tampon kaynaklı sinüs drenajı bozulması
Vazo-vagal senkop: Posterior tampon yerleştirme sırasında
Aspirasyon ve pnömoni: Özellikle yaşlı, bilinci kapalı hastalarda

Taburculuk sonrası ilk 7-10 gün hastalara şu önerilerde bulunulmalıdır: sıcak duşa girmemek, ağır kaldırmamak, eğilmemek, baharatlı ve sıcak yiyeceklerden kaçınmak, sümkürmemek, burun karıştırmamak. Tamponun çıkarılması sonrası mukoza yenilenmesi için topikal nemlendiriciler kullanılmalı, kontrol muayeneleri aksatılmamalıdır.

Herediter Hemorajik Telenjiektazi (HHT) ve Tekrarlayan Epistaksis

Tekrarlayan, dirençli ve aile öyküsü olan epistaksislerde HHT (Osler-Weber-Rendu sendromu) akla gelmelidir. Otozomal dominant geçişli, vasküler malformasyonlarla karakterize bu hastalıkta ENG, ACVRL1 veya SMAD4 genlerinde mutasyon vardır. Curaçao kriterleri tanıda kullanılır: spontan ve tekrarlayan epistaksis, dudak/dil/parmak ucu telenjiektazileri, viseral arteriyovenöz malformasyonlar, aile öyküsü.

HHT'li hastalarda klasik tedaviler yetersiz kalır. Bevasizumab (anti-VEGF) intranazal/sistemik uygulanması, talidomid, östrojen-progesteron preparatları ve KTP lazer fotoagulasyonu tedavi seçenekleri arasındadır. Bu hastalar deneyimli merkezlerde multidisipliner takibe alınmalıdır.

Pediatrik Epistaksis: Çocuklara Özel Yaklaşım

Çocukluk çağı epistaksisi, yetişkinlerden farklı bir yaklaşım gerektirir. 2-10 yaş arası en sık görülen yaş grubudur. Etyolojide birinci sırada burun karıştırma alışkanlığı, ikinci sırada üst solunum yolu enfeksiyonları ve kuru hava gelir. Tedavide önce davranışsal yaklaşımlar denenmelidir: tırnak temizliği, ağız açık nefes alma egzersizi, mendil kullanımı eğitimi. Lokal tedaviler olarak izotonik salin spreyi, A vitaminli pomatlar ve mometazon furoat (allerji eşlik ediyorsa) güvenli ve etkilidir. Gümüş nitrat ile koterizasyon çocuk hastalarda da uygulanabilir; ancak çift taraflı koterden kaçınılmalıdır. Tekrarlayan, durdurulması zor veya tek taraflı kanamalarda mutlaka endoskopik muayene yapılmalı; adolesan erkeklerde juvenil nazofarengeal anjiyofibrom dışlanmalıdır. Bu nadir vasküler tümör hayatı tehdit edici masif kanamalara yol açabilir.

Pediatrik hastalarda kanama bozukluğu taraması da düşük eşikte yapılmalıdır. Burun kanaması bazen von Willebrand hastalığı, immün trombositopeni, hemofili veya lösemi gibi sistemik hastalıkların ilk belirtisi olabilir. Tam kan sayımı, PT/aPTT, vWF antijen ve aktivitesi, periferik yayma gibi temel testler tanıda yol gösterir. Pozitif sonuçlarda pediatrik hematoloji konsültasyonu zorunludur. Tedavi planı, çocuğun büyüme-gelişimi göz önünde tutularak ve aile eğitimi de dahil edilerek multidisipliner yapılmalıdır.

Cerrahi Sonrası Bakım, İyileşme ve Yaşam Tarzı

Endoskopik sfenopalatin arter ligasyonu (ESPAL) sonrası hastalar genellikle 24-48 saat hastanede gözlenir. İlk hafta yumuşak diyet, baş üstüne ekstra yastık ile yarı oturur pozisyonda uyuma, sümkürmemek, eğilmemek ve ağır kaldırmamak temel kurallardır. Burun içine günde 3-4 kez izotonik salin yıkama önerilir. 7-10. günde ilk kontrol, 1. ayda ikinci kontrol planlanır. Mukozanın tam yenilenmesi 4-6 hafta sürer. Bu dönemde sigara, alkol ve hava kirliliğine maruziyetten kaçınılmalıdır. Hastaların %90'ından fazlasında uzun dönem tekrar kanama görülmez. Tekrar görüldüğünde genellikle anterior etmoidal arter veya kontralateral taraf kaynaklı olabilir; bu olgularda ek cerrahi planlanır.

Yaşam tarzı değişiklikleri tedavinin sürdürülebilirliği için kritiktir. Ortam nemini %40-60'ta tutmak, mevsim geçişlerinde alerji tedavisini aksatmamak, tansiyon ve kan şekeri kontrolünü düzenli yapmak, vitamin K içeren gıdaları (warfarin kullananlarda) stabil tüketmek, sigara ve alkolden uzak durmak ve fiziksel aktiviteyi düzenli sürdürmek önerilir. Kronik epistaksis hastalarında her 6-12 ayda bir KBB kontrolü, kan tablosu ve gerektiğinde sinüs görüntülemesi yapılmalıdır.

Sonuç olarak epistaksis, çoğu zaman basit önlemlerle yönetilebilen, ancak özellikle posterior kanama, antikoagülan kullanımı, HHT ve tümoral nedenler gibi alt grupların doğru tanımlanmasıyla başarılı tedavi sonuçlarına ulaşılabilen önemli bir KBB acilidir. Hastaların bilinçlendirilmesi, ilk yardım eğitiminin yaygınlaştırılması ve takip aşamasında doğru yaşam tarzı önerilerinin verilmesi tekrar kanama riskini anlamlı oranda azaltır. Multidisipliner yaklaşım, kardiyoloji, hematoloji ve gerektiğinde girişimsel radyoloji iş birliği ile en optimal sonuçlar elde edilir. Modern endoskopik teknikler sayesinde günümüzde dirençli epistaksis vakalarında bile başarı oranı %90 üzerine çıkmıştır ve hasta konforu önemli ölçüde artmıştır.

İlgili Tedaviler

Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi için bir KBB uzmanına başvurunuz. Detaylı bilgi için Klinik Uzmanı rehberlerinden de yararlanabilirsiniz.

Epistaksis Tedavisi: Anterior ve Posterior Burun Kanamasında Güncel Yaklaşımlar